Rehabilitación
vestibular y del equilibrio.
La rehabilitación vestibular se basa en favorecer y estimular el desarrollo de mecanismos que compensan o corrigen las alteraciones de la orientación espacial y del equilibrio producidas por lesiones vestibulares permanentes o estables, mejorando así la calidad de vida de los pacientes
La orientación espacial y el equilibrio de nuestro cuerpo se realizan en relación a puntos de referencia u objetos del medio que nos rodea. Controlamos dichos puntos mediante una serie de receptores especializados que informan al cerebro de la posición y del movimiento de nuestro cuerpo en relación a dichos objetos, o bien, de la posición y del movimientos de estos en relación a nosotros. El sistema vestibular nos informa sobre la posición y movimientos de la cabeza en el espacio. Los sistemas visual y somatosensorial nos informan de la posición y movimiento del entorno y de los objetos en relación a nosotros. La información de los tres sistemas se complementa y puede incluso suplirse recíprocamente, siendo controlada por áreas del cerebro capaces de desarrollar mecanismos de autorregulación y de autorreparación.
(Sistema somatosensorial: Componentes de los sistemas nerviosos central y periférico que reciben e interpretan información sensorial de órganos situados en articulaciones, ligamentos y músculos. Este sistema procesa información sobre longitud, grado de estiramiento, tensión y contracción de los músculos, dolor, temperatura, presión y posición de la articulación.)
Estos mecanismos permiten mantener la orientación
espacial y el equilibrio en circunstancias normales, adaptarse a circunstancias
ambientales difíciles o conflictivas (p.ej., viaje prolongado en barco), e
incluso reparar o compensar las alteraciones de la orientación y del equilibrio
producidas por lesiones vestibulares. La compensación vestibular puede
desarrollarse de forma espontánea (p.e., pacientes con lesiones vestibulares
unilaterales) y también mediante estímulos provocados que favorecen su desarrollo
(p.ej., rehabilitación vestibular).
En pacientes con lesiones vestibulares, movimientos repetidos de la cabeza, los ojos y el cuerpo producen una señal sensorial errónea o contradictoria entre la información vestibular (alterada) y la información visual y somatosensorial, dando lugar a un conflicto sensorial que desencadena los síntomas (desorientación espacial, inestabilidad, desequilibrio, vértigo, etc.). La provocación intencionada y reiterada del conflicto sensorial estimula el desarrollo de mecanismos cerebrales de adaptación y reaprendizaje que corrigen la señal errónea modificando las características de la información vestibular y recalibrándola con la de los sistemas visual y somatosensorial. Ello da lugar a la disminución o desaparición de los síntomas, a lo que contribuyen también mecanismos de habituación generados por la simple provocación reiterada de dichos síntomas. Estos movimientos de la cabeza, los ojos y el cuerpo se enmarcan dentro de programas de ejercicios de rehabilitación vestibular y del equilibrio, tratamiento que ofrece múltiples opciones dependiendo de cada caso en particular para que la recuperación sea rápida y completa, siendo recomendable iniciarla lo antes posible.
Las opciones incluyen además de la rehabilitación
mediante ejercicios físicos, la rehabilitación instrumental mediante equipos
que generan estímulos y condiciones que favorecen y aceleran la compensación
vestibular y la rehabilitación del equilibrio (p.ej., generando estímulos
visuales, condiciones de realidad virtual, etc.).
Opciones y
programas
Las opciones en las que puede aplicarse la rehabilitación
para el tratamiento de las alteraciones de la orientación espacial y del
equilibrio de origen vestibular son muy variadas. Desde un punto de vista
práctico y por la elevada frecuencia con que se presentan en la clínica diaria
describiremos de forma resumida las lesiones vestibulares unilaterales y
bilaterales. En ocasiones las lesiones vestibulares no están tan bien definidas
o son el resultado de alteraciones mixtas, o bien se asocian a otras de origen
no vestibular que también influyen sobre la orientación y el equilibrio, dando
lugar a que el diagnóstico y el tratamiento puedan ser más complejos.
Lesiones vestibulares unilaterales: (adaptación
vestibular) Se caracterizan porque la función vestibular es asimétrica estando
disminuida o anulada en un lado. Tras la fase aguda, poco después de producirse
la lesión, se desencadenan mecanismos cerebrales de adaptación vestibular cuyo
objetivo es recuperar la simetría funcional entre ambos lados durante los movimientos
de la cabeza, desarrollándose más rápido y de forma más completa en unos
pacientes que en otros. Por ello los síntomas en estos pacientes pueden variar
siendo frecuentes en general las sensaciones de inestabilidad-desequilibrio y
visión borrosa producidas por giros de la cabeza, intolerancia al movimiento en
general y/o a determinados estímulos visuales, con o sin inestabilidad y
desequilibrio. Los síntomas pueden presentarse de forma aislada o asociados, y
desencadenarse en determinadas circunstancias (p.e.: escaleras, superficies
inestables, etc.), siendo las características de los mismos uno de los
objetivos fundamentales a tratar.
Está ampliamente demostrado que la recuperación de la función vestibular durante los movimientos de la cabeza requiere estímulos visuales y movimientos del cuerpo y de la cabeza. Los programas de ejercicios de rehabilitación para tratar la recuperación de lesiones vestibulares unilaterales tienen por objeto estimular los mecanismos de adaptación vestibular y están diseñados en relación a los objetivos que se resumen:
> Reequilibrar la actividad funcional entre ambos
sistemas vestibulares mediante ejercicios que pongan de manifiesto la asimetría
entre ambos para que sea identificada y corregida por el cerebro;
> Disminuir los síntomas asociados a movimientos
de la cabeza mediante ejercicios de habituación que provoquen dichos síntomas;
> Mejorar la estabilidad de la mirada modificando
y ampliando los recursos del sistema visual mediante movimientos oculares de
búsqueda y seguimiento visual de objetos en diferentes circunstancias; y,
> Mejorar la estabilidad postural y el equilibrio
mediante ejercicios que estimulen la contribución conjunta de los sistemas
vestibular, visual y somatosensorial.
Lesiones vestibulares bilaterales: (mecanismos
de substitución) Se caracterizan por la pérdida bilateral de la función
vestibular por la ausencia total o parcial de respuestas vestibulares a los
movimientos de la cabeza y en consecuencia en la ausencia de movimientos
oculares compensatorios producidos por ellos. Es característico el
desequilibrio intenso de pié y al andar que se hace más patente con ojos
cerrados, en la oscuridad y al caminar sobre superficies irregulares e
inconsistentes (el equilibrio de estos pacientes depende de una información
visual y somatosensorial adecuadas); además, con frecuencia los objetos del
entorno se mueven o vibran al andar resultando, por ejemplo, difícil leer
rótulos publicitarios al caminar por la calle, siendo necesario detenerse para
ello.
Los programas de rehabilitación diseñados para pacientes con pérdida total de la función vestibular bilateral se basan en estimular mecanismos de sustitución de dicha función y en instruir al paciente sobre las limitaciones de la ausencia total de función vestibular en determinadas circunstancias. Los objetivos de dichos programas se resumen a continuación:
> Estimular mediante ejercicios específicos para
ello, el uso de información sensorial alternativa de origen visual y
somatosensorial para mantener la orientación y el equilibrio;
> Desarrollar mecanismos alternativos de origen
visual y cervical para el mantenimiento de la estabilidad ocular;
> Ejercitar y proporcionar al paciente pautas para
mejorar su situación en aquellas circunstancias en las que no disponga de
información sensorial alternativa (visual y somatosensorial) o en las que ésta
será imprecisa; y,
> Prevenir sobre los riesgos que la ausencia de
función vestibular implica (p.ej., caídas) y sobre los procedimientos para
evitarlos o disminuirlos.
Gentileza
Hospital Nuestra Señora del Rosario, Madrid, España.
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Próxima entrega,
"Rehabilitación vestibular y del equilibrio (Parte II)"
Con una guía de ejercicios básicos
para el hogar.
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